临床真菌学

    1．真菌和其他病原微生物一样，可以引起各种类型的疾病。近20年来的统计资料显示，临床真菌性疾病有不断增加的趋势。这与广谱抗生素、激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物的使用增多，以及器官移植、导管手术、AIDS等密切相关。除个别例外情况，人类的真菌感染多起源于外环境，通过吸人、摄入或外伤植入而获得。少数真菌可对正常人致病，大部分只在某些特殊条件下致病。目前认为，任何一种可以在宿主体温(37℃)和低氧化还原状态（受损组织的一种状态）下生存的真菌均属于潜在性人类致病菌。

    2．医学上重要的真菌主要分为霉菌(molds)和酵母菌(yeasts)两大类。在霉菌，其营养阶段主要有分枝的丝状体或菌丝组成菌丝体；酵母菌则是一种单细胞真菌，通过自表面发芽产生同样的子细胞进行繁殖。另外，有一类特殊的致病菌，在不同温度条件下可产生不同的形态学特征。如在人体内部寄生或在37℃条件下为酵母菌，在室温条件下则为霉菌（菌丝相），称为双相真菌。这种转化与培养温度、培养基成分、CO2和O2的浓度变化有关。主要包括几种致病真菌，如荚膜组织胞浆菌、申克孢子丝菌、马尔尼菲青霉菌等。由于双相真菌通常生长缓慢，一般需要培养7~2ld才可出现菌落，因此大部分临床实验室分离率不高，只有当标本中菌量较多时才能检出。

    3．真菌在临床上最常见、危害最大的致病形式是病原真菌向组织内侵入、增殖引起的真菌感染，也可以通过释放各种毒素引起真菌中毒症。致病性真菌则通过刺激机体免疫系统产生变态反应而引发真菌过敏。

    4．根据真菌侵犯人体的部位将真菌感染性疾病分为四类：浅表真菌病、皮肤真菌病、皮下组织真菌病和系统性真菌病。前两者合称为浅部真菌病，后两者合称为深部真菌病。

    5．临床最常见的是肺部真菌感染，感染的途径可有以下三种：

    (1)吸人性感染：如衄霉菌、隐球菌、组织胞浆菌、球孢子菌等往往通过吸入真菌孢子而发生感染。

    (2)内源性感染：念珠菌、放线菌可寄生于人的上呼吸道，当机体抵抗力下降而发生感染。

    (3)血行感染：皮肤等肺外部位的真菌感染，可通过血液循环播散到肺。

    1.直接镜检是临床真菌病诊断的首选方法。许多真菌标本不需染色即可直接镜检，如癣病标本多用KOH湿片检查法；有些真菌标本需染色后观察。

    2．直接镜检的意义：有诊断意义，如浅部真菌病、隐球菌病、皮肤粘膜假丝酵母菌病等；代表组织相，直接镜检看到的真菌形态就是该真菌的组织形态，如假丝酵母的菌丝厚膜孢子等；确定某些致病性真菌属或种，如皮肤癣菌、曲霉菌等；判断某些真菌种的致病性等。

    3．药敏：由于真菌感染的不断增多且真菌容易出现耐药性，抗真菌药物敏感试验的重要性也日趋明显。但由于真菌的形态、生长速度、最佳培养条件等多不相同，因此抗真菌药敏试验很难取得一致性结果。

    4．抗真菌药物主要分成三类：多烯类抗生素，如两性霉素B、制霉菌素等，两性霉素对大多数深部致病性真菌具有活性，如组织胞浆菌、新型隐球菌、念珠菌、申克孢子丝菌等，但对皮肤和毛发癣菌大多耐药；吡咯类，包括酮康唑、伊曲康唑、氟康唑、克霉唑、益康唑等，酮康唑对念珠菌、球孢子菌等有抗菌活性，对毛发癣菌亦具有抗菌活性，氟康唑对念珠菌、隐球菌具有较高抗菌活性，对此类药物的耐药是一种渐进的现象；其他如氟胞嘧啶，为窄谱抗生素，对念珠菌、新型隐球菌等有较高抗菌活性，对其他真菌抗菌作用差，易产生耐药性，故常和两性霉素B联合使用。

    酵母菌和酵母样菌

    假丝酵母菌属(Candida)

    1．假丝酵母菌又称念珠菌，种类颇多，其中临床上常见的有：

    白色假丝酵母菌(c．albicans)，热带假丝酵母菌(c.tropicalis)，季也蒙假丝酵母菌(c.guilliermondii)，克柔假丝酵母菌(c.krusei)，剐热带假丝酵母菌(C.paratropicalls)，类星形假丝酵母菌(C.8tellaloidea)，近平滑假丝酵母菌(c.parapsilosis)，无名假酵母菌(c．famata)，葡萄牙假丝酵母菌(c.Lusitaniae)，皱褶假酵母菌(c.rugosa)和涎假丝酵母菌(c．zeylanoides)等。可引起人类感染和致病的主要是前两种，其余均较少见。

    2．白色假丝酵母菌又称白色念珠菌，广泛存在于自然界，也包括人体的皮肤、口腔、胃肠道和**等处，是人体的正常菌群之一，也是人类重要的条件致病性真菌。热带假丝酵母菌又称热带念珠菌，其致病性仅次于白色念珠菌，两者均可引起急性、亚急性和慢性皮肤、粘膜和深部假丝酵母菌病。

    3．需要注意的是，单纯培养阳性不能说明分离的念珠菌一定就是病原菌，除非标本取自无菌部位。

    白色念珠菌在玉米吐温琼脂中可形成厚膜孢子，在动物血清中可形成芽管。

    隐球菌属(Cryptococcus)

    1．新生（型）隐球菌(C．neoformans)是隐球菌属中的主要病原菌，广泛分布于自然界，土壤中广泛存在，鸽子和鸟类的粪便中含量较多，是主要的传染源。本菌属外源性感染，原发感染常常在肺部，经呼吸道侵入人体，由肺经血行播散时可侵犯所有脏器组织，主要侵犯肺、脑及脑膜。

    2．新型隐球菌病好发于细胞免疫功能低下者，如AIDS、恶性肿瘤、糖尿病、器官移植及大剂量使用糖皮质激素者，在国外已成为AIDS最常见的并发症之一，是AIDS死亡的首要原因。细菌学检验人员对此要有充分的认识。国内已将隐球菌病与病毒性肝炎等同列入乙类传染病。

    3．新生隐球菌的致病物质是荚膜。荚膜较菌体大1~3倍，折光性强，一般染色法不易着色。因此，该菌的特异性检查为涂片墨汁负染色，在黑色背景下可镜检到透亮菌体和宽厚荚膜。非致病性隐球菌无荚膜。

    白吉利丝孢酵母菌(Trichosporon heigelii)

    主要见于南美、英国、日本，我国也曾见此菌所致病例。主要侵 犯人体毛发，引起人类白色毛结节菌病。

    丝状真菌

    皮肤癣菌

    包括毛癣菌属(Trichophyton)，表皮癣菌属(Epidermophy-ton)、 小孢子菌属(Microsporum)，每属有若干菌种。该组真菌的一个突出 特点是亲角质性，所引起的毛发、甲、皮肤角质层的真菌感染称为 皮肤癣菌病，在临床上一般根据感染的部位来命名，如头癣、甲癣、 足癣等。我国幅员辽阔，皮肤癣菌种的分布有一定的地区差异，并随时间出现一定的变化。通常小孢子菌不侵犯甲，表皮癣菌不侵犯毛发。其鉴定主要根据菌... -->>
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