第十节 螺旋体、支原体、衣原体、立克次体检验

    螺旋体(spirochete)螺旋体的基本结构与细菌相似，有细胞壁、核质，对抗生素敏感，分类学上归于细菌范畴。对人和动物致病的有3个属：疏螺旋体属(borrelia)，其中对人致病的有回归热螺旋体和伯氏疏螺旋体；密螺旋体(treponema)，对人致病的有梅毒螺旋体、雅司螺旋体和品他螺旋体等；钩端螺旋体(leptospira)o螺旋体所致疾病主要涉及性传播和自然疫源性疾病。不同种螺旋体所致疾病的种类、传染源、传播途径及临床症状等均不相同，应根据各自的不同特征，在临床不同病期采集合适标本，采用有效检测方法才能确诊，这对预防和治疗螺旋体引起的传染性疾病有着重要意义。

    梅毒螺旋体(Treporlema pallidum．TP)

    亦称苍白螺旋体，是性传播性疾病(STD)梅毒的病原体。人是梅毒的唯一传染源。梅毒患者的早期损害如硬下疳、扁平湿疣和黏膜白斑最具传染力，其皮肤、黏膜的溃烂或破损区及渗出物中有大量病原体，与之直接接触可传染梅毒。主要的传播途径是性接触传播（约占95%以上），其次是胎传及密切接触如接吻、哺乳等，输入梅毒患者的血液亦可致感染。临床上以早期梅毒（一期、二期梅毒）最多见，占87%。目前梅毒在我国再次流行，在报告的STD病例中处于第4位。它是性病中危害较严重的一种，几乎可侵犯全身各组织和器官，应采取措施予以控制和治疗，防止疾病的进一步扩散。

    1．显微镜检查：暗视野显微镜检查是早期梅毒唯一可靠的实验室方法，尤其对已出现硬下疳而梅毒血清反应仍呈阴性者的意义更大，已被世界卫生组织(WHO)指定为性病实验室必备检查项 目之一。直接免疫荧光检查具有高特异性和敏感性，适用于暗视野 显微镜法不适用的标本。其他还有镀银染色法等。

    2．血清学实验是诊断梅毒的主要方法，分为两大类。一是非密 螺旋体抗原试验，多用牛心肌的心脂质作为抗原，测定患者血清中 的反应素（抗脂质抗体）o初期梅毒病灶出现后l~2周，血清中反应 素的阳性率为53%~83%，二期梅毒的阳性率可达100%，晚期梅毒 的阳性率为58%~85%，胎传梅毒的阳性率为80%~100%。

    常用的试验方法有性病研究所实验室玻片试验(VDRL)、不加 热血清反应素试验(USR)、快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)、甲 苯胺红不加热血清试验(TRUST)。其中USR的方法与VDRL完全 相同，只是改进了抗原制备方法，使血清不必加热灭活；RPR也是 VDRL试验的一种改良，在USR抗原中加入胶体碳作为指示剂， 使试验结果容易判读；TRUST的原理和方法与RPR完全相同，只 是用甲苯胺红染料颗粒代替胶体碳作为指示剂。

    此类试验简便、快速、价廉，尤其是RPR和TRUST，便于在一 般实验室推广使用。不仅适用于一二期梅毒的诊断、疗效观察以及 复发或再感染的检测，也适用于大量人群的筛查、婚检、产前检查 和其他健康查体等。此类试验阳性时需用密螺旋体抗原试验进行 确证。

    由于此类试验为非特异性抗原试验，因而易发生假阳性反应。

    生理性假阳性见于妊娠和老年人(70岁以上可达10%)。生物性假 阳性主要见于结缔组织病和自身免疫性疾病等。

    人类免疫缺陷病毒(HIv)感染者的梅毒血清反应有时出现难 以解释的现象，艾滋病合并梅毒感染时，其梅毒血清学试验呈阴性 反应。对怀疑梅毒者，建议同时做HIV抗体检查。

    3．另一类血清学试验是密螺旋体抗原试验，即用密螺旋体抗 原检测患者血清中特异性抗体，具有更高的特异性和敏感性，在一 期梅毒的头几天就可检测出特异性抗体，主要用于梅毒的确证，不适用于疗效考察。主要方法有荧光密螺旋体抗体吸收试验(FTA-ABS)、梅毒螺旋体血凝试验（TPHA)、梅毒螺旋体明胶凝集试验(TP-PA)、梅毒螺旋体制动试验(TPI)、血清IgM抗体检测、免疫印迹法等。

    FTA-ABS被认为是检测梅毒的金标准，对三期梅毒有较高的敏感性和特异性。TPHA具有快速、简便、特异、敏感、无需特殊设备等优点，但对一期梅毒的敏感性不如FIA-ABS。 TPPA与TPHA的原理、方法相同，只是用红色明胶颗粒代替了红细胞。TPI主要用于晚期梅毒及疑难病例的诊断，因操作复杂，临床实验室已很少使用o ELISA法检测血清IgM抗体是目前很多实验室梅毒血清学诊断试验的首选方法。

    4．对以上实验方法的选择，WHO推荐用VDRL、RPR法对血清进行过筛试验，出现阳性者用FTA-ABS、TPPA、ELISA(酶联免疫吸附测定法)和免疫印迹试验等方法做确认试验。另外对先天梅毒很难诊断，可用RPR半定量试验每月检测1次反应素效价，连续6个月，或用VDRI，定量试验检查抗体效价变化。如效价增高或稳定在高水平，表明是先天梅毒；如抗体是来自母体的IgG，通常在2—3个月内消失。

    5．值得注意的是由于梅毒螺旋体、雅司螺旋体等抗原性相似，所以用血清学试验不可能区别这些密螺旋体及其所致疾病。

    非性病密螺旋体

    非性病密螺旋体是一组对人致病、但不引起发生STD的密螺旋体。主要有：梅毒螺旋体细长亚种(T.pallidum subspecies-pertenue)，俗称雅司螺旋体，是雅司病的病原体，见于南北回归线之间潮湿而温暖的地区，20世纪40年代我国江苏曾有流行，可累及皮肤和骨骼，临床表现与梅毒相似；梅毒螺旋体皮下亚种引起地方性非性病性梅毒，在非洲、中东、东南亚等地流行，侵犯皮肤、黏膜和骨骼，但先天性感染及心血管、神经系统受累极为罕见；斑点病螺旋体引起品他病，仅累及皮肤，主要流行于中南美洲。

    以上三种非性病性螺旋体病的传染源均为人，青少年多见，非性传播，主要通过直接接触感染的皮肤受损处传播，苍蝇也可作为媒介在人与人之间传播。它们的微生物学检验方法与梅毒螺旋体相同，常规方法难以将它们区分开来，需结合流行病学及临床表现加以区分。

    钩端螺旋体(Leptospira)

    致病性钩端螺旋体能引起人、动物和家畜的钩端螺旋体病(leptospirosis简称钩体病)，是一种典型的人畜共患性疾病。人类接触带菌的野生动物和家畜或它们污染的水源、土壤等时钩体经皮肤进入人体而导致感染。钩体在中性的湿土或水中可存活数月，这在传播上有其重要意义。也可通过胎盘感染而导致流产。钩体对酸和热的抵抗力弱，60℃1min即死亡，0.2%的来苏、1:2000氯化汞、l%苯酚10~30min即可杀死。对青霉素敏感。钩体病为急性传染病，临床表现为高热、全身酸痛，尤其是腓肠肌疼痛，严重者可表现为全身内脏出血和坏死，甚至导致死亡。

    钩端螺旋体感染的标本采集方法

    1．血液：于发病1周内的钩体血症期，在抗生素治疗前以无菌操作抽取静脉血，即刻接种进行培养或动物实验，此时的阳性检出率较高。患者于发病1周左右开始出现特异性lgM抗体，lgG继之，于病程1个月左右其效价达高峰，抗体可持续数月至数年。常于发病初期和恢复期采集双份血液，测定血清抗体滴度的消长，或采集单份血样测定IgM抗体，有助于早期诊断。

    2．尿液：发病第2周起患者尿中逐渐出现钩体，第3周达高峰。由于肾脏中钩体不受血液中特异性抗体的影响，故患者持续从 尿液中排菌可达数周之久。留取标本前需碱化尿液。

    3．脑脊液：发病1周内患者可出现脑膜炎症状，在抗生素治疗 前于无菌条件下做腰穿，收集脑脊液。

    4．组织：当疑有钩体病的患者或动物死亡后，在最短的时间内 取其肝脏或肾脏组织。

    病原学检验包括直接镜检，如直接暗视野镜检、改良镀银染 色、直接荧光抗体检查，分离培养（在致病性螺旋体中，钩体较易培 养成功）以及动物实验等。血清学试验的方法包括显微镜凝集试验 （单份血清效价为1:400或恢复期抗体效价较急性期有4倍以上升 高即有诊断意义）、间接凝集试验（单份血清效价为1:160或恢复期 抗体效价较急性期有4倍以上升高即有诊断意义）、补体结合试验 （血清效价在1:20以上就有诊断意义，病后2~3d就可测出，可协助 早期诊断，但不能分型）、溶血试验、ELISA(用于检测特异性lgM抗 体，特异性和敏感性都高，具有早期诊断价值)；DNA探针杂交、 PCR等分子生物学方法也已引入钩体病的诊断。

    伯氏疏螺旋体(Borrelia burgdorferi．Bb)

    又称莱姆螺旋体(Lyme spirochete)o可引起由硬蜱传播的自然 疫源性疾病——莱姆病(Lyme disease．LD)。临床上主要表现为皮 肤慢性移行性红斑(ECM)，以及神经系统、心脏、关节等多脏器、多 系统损伤。该病好发于春夏季，在美洲、欧洲、澳洲及我国东北林区 都有发现，黑龙江省海林县林区是我国的高发区，患者多有蜱叮咬 史，目前在我国10多个省区已分离到Bb。

    1．实验室诊断通常采用血清学试验方法，如间接免疫荧光测 定(IFA)、ELISA、IgM检测以及免疫印迹法等。分子生物学技术，如 核酸分子杂交、PCR等，也已广泛应用于LD的诊断和Bb的遗传学分析。

    2．药敏：Bb对四环素高度敏感，对氨苄西林、头孢曲松、亚胺培南等高度敏感，对氨基糖苷类、利福平、环丙沙星多耐药。

    回归热螺旋体(B.recurren-tis)

    回归热是一种以周期性反复发作为特征的急性传染病。引起该病的疏螺旋体有两种：一是回归热螺旋体(B.recurren-tis)，以体虱为传播媒介，引起流行性回归热，目前该病在世界范围内已基本消灭；另一是赫姆疏螺旋体(B.hertmsii)，以软蜱为传播媒介，引起地方性回归热，我国主要见于南疆、山西等地，比较少见。两者临床表现基本相同，为急起急退的发热、全身肌肉酸痛、肝脾肿大，前者更重。

    奋森螺旋体(Borrelia vincenti)

    正常情况下与梭杆菌等寄居于人类口腔牙龈部。机体抵抗力下降时可引起奋森咽峡炎、牙龈炎、溃疡性口腔炎等，对青霉素、四环素多敏感。

    支原体()

    支原体是一类没有细胞壁的原核细胞微生物，通常被划分为远离一般细菌的范畴。实际上真正的支原体仅仅是退化了的芽孢梭菌属细菌。支原体科分为支原体()和脲原体(up-reaplasma)两个属。支原体属有70～100种，其中对人致病的主要是肺炎支原体，生殖支原体也有一定致病性；脲原体属则只有解脲脲原体和人型支原体。支原体因无细胞壁而对理化因素的影响比细菌更敏感，容易被清洁剂和消毒剂灭活，但对醋酸铊、甲醛的抵抗力大于细菌。支原体对干扰细胞壁合成的抗生素，如青霉素类、头孢菌素类、多肽类等耐药，但对干扰蛋白质合成的抗生素，如大环内酯类的红霉素、阿奇霉素，四环素类，氯霉素等多敏感。

    肺炎支原体(M.pneumordae，MP)

    肺炎支原体是引起**型性肺炎最常见的病原体。支原体肺 炎的发病率可占到所有肺炎病例的20%～30%。易感对象主要是 5~19岁的儿童和年轻人。但近年来发现65岁以上老年人群发生 的社区获得性肺炎中有15%是MP引起的，5岁以下的婴幼儿也 可发生感染，且这些人群一旦发病，症状往往更为严重。支原体肺 炎同时具有地方性和周期性流行的特点，流行周期一般为3—7年。

    在流行高峰时，其发病率可达到肺炎总发病率的70%~80%。MP感 染可发生在一年中的任何季节，没有明显的季节流行特征。

    1．由于MP培养耗时长(2～3周)，对标本运送及培养基的要求 高，且敏感性一般，而抗原检测及分子生物学方法虽有报道，但尚 无成熟的试剂盒，故病原学检测方法目前很少用作临床常规检测， 但对流行病学调查有一定意义。

    2．血清学检测是目前MP临床实验室诊断的主要方法o MP感 染后，可用各种血清学试验检测体内产生的特异性抗体，其中lg水平升高提示MP的新近感染，但阴性时并不能排除MP感 染的可能性。单份血清测定出现高滴度的IgG或双份血清测定（前 后间隔2周）出现lgG滴度4倍以上升高的也提示MP的新近感 染。单测一种类型的抗体往往会出现漏检的情况，因此，应同时检 测几种类型的抗体，有疑问时还应通过双份血清测定观察抗体转 化情况以进行明确诊断。

    3．冷凝集试验(cold agglutination test)：是以前常用的MP检测 方法。支原体肺炎患者血清中常可出现高效价的寒冷凝集素（一种 lgM类非特异性抗体），在O~10℃的寒冷情况下，能与O型人红细 胞或自身红细胞的膜抗原结合产生凝集现象。大多在发病后1~2 周开始出现，以后继续增高，于病程3~4周达到高峰，6周后逐渐下降，2~3个月后消失。寒冷凝集素效价≥1:32，或间隔l周以上的2次血清效价有4倍以上增长，对支原体肺炎的诊断有参考意义。

    但敏感性和特异性均差，呼吸道合胞病毒感染、腮腺炎、流感等也可出现冷凝集素滴度的非特异性升高，而敏感性不足50%该方法目前已趋于淘汰。另外，试验时必须及时分离血清，决不能在4℃冷藏后分离，切勿将待测血液标本留置20℃以下，室温低于20℃时，应注意放37℃分离。

    4．其他血清学试验方法的比较：补体结合试验(正常参考值<1:8)特异性优于冷凝集试验，但由于测定的主要是IgM，因此敏感性偏低；酶免疫测定应强调同时检测lgG和lgM(或IgA)，以提高敏感性；快速检测以金标法最为常见，也应强调同时检测IgG和Ig)，只测定lgM往往不能得到正确的结果，而且快速方法一般只能得到定性结果，这限制了其在临床诊断中的价值。

    5．药敏：MP没有细胞壁，因此对β-内酰胺类抗生素天然耐药，磺胺类一般对其也没有作用，治疗的首选药物为大环内酯类，也可选用四环素类（老年人）和喹诺酮类。

    解脲脲原体(U.ureaiyicum，Uu)、人型支原体(M hominis．Mh相生殖支原体(M.genitalium．Mg)

    1．Uu、Mh和Mg是人类泌尿生殖道最常见的寄生菌，在特定的环境下可以致病，与一些新生儿疾病及成人的泌尿生殖系统疾病有关。它们的主要传播途径为性接触传播和母婴传播。所引起的新生儿疾病主要表现为呼吸道感染和支气管、肺发育不良，以及新生儿中枢神经系统感染等。现已将其引起的泌尿生殖道感染列为性传播性疾病(STD)o有30%~40%的非淋病性尿道炎(nongono-coccal urethritis，NGU)是由Uu所致。 Uu也是引起慢性前列腺炎的病原体之一，为通过尿道上行感染所致，称为“脲原体相关性前列腺炎”。Uu还可导致尿路结石。生殖系统Uu感染可导致不孕不育、自发性流产、早产及死胎等。Mh在性成熟女性的子宫或**的携带率为21%~53%，与女性的激素水平、性经历、避孕方式和文化程度等密切相关。男性携带率低，主要引起输卵管炎、... -->>
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