第三节 革兰阳性杆菌

    棒状杆菌属(Corynebacterium)

    本菌属归属于放线菌科。棒状杆菌属种类繁多，主要有白喉棒状杆菌(C.diphtheriae)、干燥棒状杆菌(C.pseudodiphtheriticum)、化脓棒状杆菌(C.pyogenes)、溃疡棒状杆菌(C.ulcerans)、假结核棒状杆菌(C.pseudotuberculosis)、溶血棒状杆菌(C.haemolyticum)、J-K群棒状杆菌(C.jeikeiu group JK)o其中引起人类疾病的主要是白喉棒状杆菌。除白喉棒状杆菌外，其他棒状杆菌多数分布在人或动物鼻腔、咽喉部、外耳道、眼结膜、外阴和皮肤等处，为条件致病菌。

    (1)白喉棒状杆菌：是传染病白喉的病原菌，传染源为患者及带菌者，主要以飞沫或污染的物品传播。该菌主要以所产生的强烈外毒素致病。白喉棒状杆菌存在于白喉患者的咽头气管及鼻腔的粘膜，几乎呈纯培养状态。另外有时于皮肤、结膜、女性**及浅表性创伤感染部位也可见到。

    (2)其他棒状杆菌：多数是人类皮肤和黏膜的正常菌群。但近年来，由于大量使用免疫抑制剂和现代化检查手段，如心导管术等，使这些条件致病菌可致医院内感染，引起组织和血行感染，包括菌血症、心内膜炎、骨髓炎等。

    1．涂片检查：将检材直接制成两张涂片，分别作革兰染色和异染颗粒染色，镜检如出现革兰阳性棒状杆菌，形态典型具明显异染颗粒，立即可作“直接涂片检出具有异染颗粒的革兰阳性杆菌”的初步报告，供临床参考。

    2．分离培养：由于棒状杆菌多数是人类皮肤和黏膜的正常菌群，单纯依靠涂片难以最终确定病原菌，必须经培养确认。

    3．检验程序

    临床标本采集、处理的注意事项

    咽、喉、鼻咽拭子

    异染颗粒染色） 涂片染色镜检生化反应毒力试验用无菌长棉拭子，从疑为假膜的边缘采集分泌物，未见假膜的疑似患者或带菌者可采集鼻咽部或扁桃体粘膜上的分泌物。如做培养，应在使用抗生素或其他抗菌药品前采集标本。如不能立即送检，应将标本浸于无菌生理盐水或15%甘油盐水中保存。一般该标本应由临床专科医师采集。

    需氧芽孢杆菌属(Bacillus)

    需氧芽孢杆菌属是一群需氧、能产生芽孢的革兰阳性大杆菌。

    其中之一为人畜共患菌炭疽芽孢杆菌(B.anthracis)，另一类为类炭疽芽孢杆菌，包括枯草芽孢杆菌(B.subtilis)、蜡样芽孢杆菌(B. cereus)、蕈状芽孢杆菌(B．mycoides)、巨大芽孢杆菌等(B.megaterium)和苏云金芽孢杆菌(B.thuringiensis)等。本属细菌中除炭疽芽孢杆菌有荚膜无鞭毛外，其他杆菌均具有鞭毛而无荚膜。营养要求不高，在普通琼脂平板上生长良好。类炭疽芽孢杆菌是实验室内常见的污染菌。炭疽芽孢杆菌对人的致病能力强。

    炭疽芽孢杆菌(B．anthracis)o

    炭疽芽孢杆菌主要引起食草动物患炭疽病，也可经一定途径感染人类，为人畜共患的急性传染病，遍布世界各地，四季均可发病。本菌芽孢体抵抗力很强，在干燥土壤或皮毛中常温下可存活数十年。一般对碘及氧化剂较敏感。炭疽芽孢杆菌可经皮肤、呼吸道和胃肠道侵入机体引起炭疽病。临床类型有皮肤炭疽、肺炭疽、肠炭疽，病死率很高。这三型炭疽均可并发败血症和炭疽性脑膜炎，患者病后可获得持久免疫力，再次感染很少见。炭疽杆菌是人类已知的微生物中致病性最强的。

    1．皮肤炭疽：较多见，约占95%，多发于暴露的皮肤部位，卜2d出现症状，开始似蚊虫叮咬一样的痒，然后出现斑疹、疱疹、严重水肿，继而形成无痛性溃疡，中心有血性渗出物并结成黑痂。常伴有局部淋巴结肿大、发热、头痛，并发败血症，可发生中毒性休克。

    2．肺炭疽：感染后12h即可出现症状。初期类似感冒，然后突然高热、寒战、胸痛、出血，咳血性痰，很快出现呼吸衰竭，中毒性休克死亡。

    3．肠炭疽：感染后一般12—18h出现症状。主要为急性胃肠炎表现，恶心、呕吐、腹痛、发热、血性水样便，因中毒性休克死亡。

    1．标本采集：皮肤炭疽取病灶分泌物；肺炭疽采取痰液；肠炭疽采取粪便；炭疽脑膜炎采取脑脊液。各型炭疽均可采取血液。

    2．检验方法及鉴定：炭疽杆菌的检查要特别注意芽孢型的实验室感染，故应有专门防护的实验室，并对用过的器具、检材等进行严格的消毒处理。

    (1)直接镜检：将可疑材料涂片，组织标本可作压印片，用1:1OOO的升汞固定5min，再行革兰染色和荚膜染色。镜检发现有荚膜的革兰阳性竹节状大杆菌，可初步诊断。该菌是致病菌中最大的革兰阳性杆菌。荚膜荧光抗体染色，链状或竹节状大杆菌周围有发荧光的荚膜者为阳性。

    (2)分离培养：一般标本接种血平板，37℃培养24h观察菌落特点。污染严重的标本可预先加热至65℃30min杀灭杂菌，或接种炭疽杆菌选择培养基——戊烷脒琼脂平板，培养时间稍长，菌落特征与血平板培养基的生长相似，但菌落较小。为提高检出效果，可选用2%兔血清肉汤增菌，然后分离培养。

    (3)动物试验：将标本或培养物制成悬液，皮下接种于豚鼠(1ml)或小白鼠(0.2ml)。均可引起败血症。并于1～3d后死亡。内脏和血液中存在大量有荚膜的细菌。

    (4)鉴定试验：1串珠试验：炭疽芽孢杆菌在每毫升含0.05~0.5IU青霉素的肉汤培养基中可发生形态变异，形成大而均匀的圆球形并相连如串珠状，而类炭疽及其他需氧芽孢杆菌则无此现象。本试验鉴别意义较大。2噬菌体裂解试验。3重碳酸盐毒力试验：将待检菌接种于含0.5%碳酸氢钠和10%马血清琼脂平板上，置lO%C02环境下，37℃培养24~48h，观察菌落形态，有毒力的炭疽芽孢杆菌能产生大量的谷氨酸物质，形成荚膜，菌落呈M型；无毒力芽孢杆菌不形成荚膜，呈R型菌落。4青霉索抑制试验：将待检菌分别接种于含青霉素5、10、lOOu/培养24h，炭疽杆菌一般在含5u/ml的青霉素平板上仍能生长，在含10、lOOu/ml青霉素的平板上受到抑制而不生长。5植物凝集素试验：近年来有学者根据炭疽杆菌菌体多糖是某些植物凝集素受体的原理，用凝集素试验检测炭疽杆菌。

    (5)判定标准：革兰阳性、两端平整、竹节状成双或呈短链排列，有荚膜的粗大杆菌，或荚膜肿胀试验阳性，串珠试验阳性，重碳酸盐毒力试验出现M型菌落可作出诊断。

    (6)炭疽杆菌的检验必须由专业从事炭疽杆菌检验的工作人员进行。

    蜡样芽孢杆菌(B.cereus)

    蜡样芽孢杆菌广泛分布于土壤、水、尘埃、淀粉制品、乳及乳制品中，可引起食物中毒，并可致败血症。蜡样芽孢杆菌引起的食物中毒有两种类型：腹泻型和呕吐型。多见于夏秋季，引起食物中毒的食物有米饭、乳类、禽畜肉类、水果汁饮料等，中毒食物大多无**变质现象。

    1．腹泻型：由不耐热的肠毒素引起，胃肠炎症状，潜伏期平均为10～12h．临床表现为腹痛、腹泻和里急后重，偶有呕吐和发热，病程一般为1~2d。

    2．呕吐型：由耐热的肠毒索引起，于进餐后1~6h发病，患者都有恶心和呕吐，仅部分有腹泻，病程平均不超过lOh。

    1．标本采集：采取可疑食物或收集腹泻粪便和呕吐物进行检验。除作分离培养外，细菌计数对本菌所致食物中毒有诊断价值，因暴露于空气中的食品均在一定程度上受本菌污染。

    2．检验方法：

    (1)涂片镜检：将采集的标本用无菌生理盐水制成菌悬液，直接涂片，革兰染色镜检。

    (2)活菌计数：将采集的标本用无菌生理盐水稀释成lO^-1~10^-3。1涂布法：取各稀释液O.lml分别接种于卵黄琼脂平板上，用L形玻棒涂布均匀，置35℃孵育12h，本菌在该平板上产生蜡样光泽，易于识别。2倾注平板法：取各稀释液O.lml注入空的无菌平皿，将融化冷至45℃～50℃的营养琼蜡适量倾入并立即混匀，冷凝后置35℃培养24~48h，每个稀释度平行作两个平皿。计数时选择菌落数在30~300个之间的平板计数。一般认为蜡样芽孢杆菌>10^5个／g或>10^5个／ml时，即有发生食物中毒的可能。

    (3)分离培养：需氧或兼性厌氧，营养要求不高，普通营养琼脂平板上即可生长。血平板上形成明显的β溶血环，菌落似毛玻璃状。

    (4)鉴定：根据形态、染色、生化反应等作出初步鉴定，之后可作血清学和噬菌体分型。

    (5)药敏：本菌对氯霉索、红霉素和庆大霉素敏感，对青霉素、磺胺类和呋喃类耐药。

    奴卡菌属( Nocardia)

    本菌属有9个菌种，引发人类奴卡菌病的主要为星形奴卡菌(N.asteroides)、巴西奴卡菌(N.brasiliensis)和鼻疽奴卡菌(N.farcini-ca).我国以星形奴卡菌为主。它们是一类机会致病菌，其感染常发生于白血病、恶性淋巴瘤、哮喘、支气管扩张、结核病、慢性阻塞性肺部疾病、血色素沉着症、溃疡性结肠炎、酒精中毒、肝硬化、皮质类固醇治疗、接受肾和心脏移植的病人。本菌主要通过呼吸道引起原发性、化脓性肺部感染，可出现类似结核的症状，并可经血液播散，到达机体任何器官。奴卡氏菌病的病人大约有1/3患转移性脑脓肿，病人有头痛、癫痫发作、病灶神经缺陷或其他神经异常，但是血液和脑脊液培养总不能证实本菌的存在。有些患者痰培养奴卡菌阳性，但没有奴卡氏菌病的临床证据，星形奴卡菌可能是呼吸道的正常菌群，因此分离物存在的意义有赖于临床诊断。巴西奴卡菌常引起皮下感染，经常累及的部位是足部和腿部，故称足分枝菌病( a)，本病常发生在南美洲、拉丁美洲，墨西哥也有发生。

    1．压片检查：将组织或渗出液等标本置于玻片上革兰染色镜检，可发现菊花状物，但末端不膨大，革兰阳性，抗酸弱阳性。本菌在脑脊液、脓胸穿刺液及痰中不形成菊花状物。

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