第一节 革兰阳性球菌

他培南、亚胺培南、氯碳头孢和美洛培南等均敏感，所以不需要再测定这些药，而青霉素中介或耐药的肺炎链球菌，这些药的临床有效率较低。

    1．直接镜检：革兰染色，如符合链球菌的形态特征可初报。

    2．分离培养：血液标本，以无菌操作取两份血液各5~lOml，分 别注入增菌培养基，分别置需氧和厌氧环境中增菌，然后分别接种于两个血平板，置需氧和厌氧环境中培养。脓汁、咽拭等标本接种血平板、巧克力平板，置C02环境培养；上述的培养物经37℃18~24h培养后，观察菌落特征和溶血情况。链球菌的菌落通常较小，透明或半透明，似针尖大小、凸起，菌落周围可出现仪一溶血或b-溶血，也可不出现溶血。然后取可疑菌落经涂片、染色镜检证实。甲型溶血性链球菌和肺炎链球菌可产生α溶血。它们的菌落形态非常相似，应予以区别。

    3．鉴定：

    (1)胆汁七叶苷试验：因D群链球菌能在40%胆汁培养基中生长，并可分解七叶苷，使培养基变黑。

    (2)Optochin敏感性试验：几乎所有的肺炎链球菌菌株都对Optochin敏感，而其他链球菌通常不被其所抑制。

    (3)马尿酸盐水解试验：B群链球菌具有马尿酸酶，使马尿酸水解。

    (4)CAMP试验：羊血平板上B群链球菌与金葡菌协同形成箭头状溶血。

    (5)盐耐受试验：肠球菌可在65g/LNaCl液体培养基中生长。

    (6)杆菌肽敏感试验：可用于鉴定A群链球菌

    肠球菌属(Enterococcus)

    1．肠球菌曾被归入D群链球菌，但种系分类法证实它不同于链球菌属细菌，现链球菌属细菌，现单列为肠球菌属。临床上常见的是粪肠球菌(E.fa calis)和屎肠球菌(E.fae cium)，是目前医院内感染最重要的病原菌之一。肠球菌最常引起泌尿系感染，其中绝大部分为医院感染，多数与尿路的器械操作、留置导管和尿道结构异常有关。其次可引起腹部及盆腔的创伤和外科感染。肠球菌引起的菌血症常发生于有严重基础疾患的老年人、免疫功能低下患者以及长期住院接受 抗生素治疗的患者，原发感染灶常为泌尿生殖道、腹腔化脓性感 染、胆管炎和血管内导管感染等。呼吸系统的肠球菌感染比较少 见。由于头孢菌素、氨基糖苷类（与青霉素类或万古霉素协同除外）、 克林霉素、甲氧苄啶一磺胺甲噁唑等对肠球菌属无效，而以上药物 是医院内感染治疗的最常用药物，从呼吸道标本分离出肠球菌，多 是因为长期使用（以上）抗生素造成肠道菌群失调、菌群定殖移位所 致。因此，在临床诊断和治疗前应认真评估分离菌的临床意义。

    2．对于肠球菌属，头孢菌素，氨基糖苷类，克林霉素和甲氧苄 啶一磺胺甲额唑可以在体外显示活性，但临床上无效。肠球菌属药 敏试验临床微生物实验室选择药物通常为A组青霉素或氨苄青 霉素，B组万古霉素，C组四环素类和红霉素、氯霉素、利福平，U 组为环丙沙星、诺氟沙星等。近年来不断上升的肠球菌感染率与广 泛使用抗生素出现的耐药性以及广谱抗生素的筛选有密切关系。

    对肠球菌的耐药性应高度警惕，避免高耐药、多重耐药菌株出现和播散。

    3．肠球菌的耐药性分为天然耐药和获得性耐药。对于一般剂 量或中剂量氨基糖苷类耐药和对万古霉素低度耐药常是先天性耐 药，耐药基因存在于染色体。近年来获得性耐药株不断增多，表现 为对氨基糖苷类高水平耐药和对万古霉素、肽可霉素高度耐药。目前，肠球菌的耐药问题包括：

    (1)耐青霉素和氨苄西林的肠球菌。氨苄西林和青霉素的敏感 性可用来预测对阿莫西林、氨苄西林／舒巴坦、阿莫西林／克拉维 酸、哌拉西林和哌拉西林／他唑巴坦的敏感性。

    (2)氨基糖苷类高水平耐药(HLAR)的肠球菌。临床微生物实 验室一般应用大剂量的庆大霉素和链霉素筛选，其他氨基糖苷类 不需进行测试，因为它们对肠球菌的活性并不优于庆大霉素和链 霉素，大剂量氨基糖苷类敏感结果预示氨苄西林、青霉素或万古霉 素与这种氨基糖苷类抗生素具有协同作用，耐药结果(HLAR)则预示它们之间不存在协同作用。

    (3)耐万古霉素的肠球菌(VRE)。1988年首次报道出现VRE，目前国内三级甲等以上医院VRE已占分离肠球菌的1%～5%。肠球菌对万古霉素的耐药可分为低水平耐药(MIC为8~32mg/L)和高水平耐药(MIC≥64mg/L)。根据肠球菌对万古霉素和替考拉宁的不同耐药水平及耐药基因，VRE分为四种表型，分别是VanA、VanB、VanC和VanD。其中vanA、VanB和VanD均为获得性耐药：VanA对万古霉素和替考拉宁均呈高水平耐药；VanB对万古霉素低水平耐药，对替考拉宁敏感；VanD对万古霉素耐药，对替考拉宁敏感。

    VanC为天然耐药，对万古霉素低水平耐药。最近又有获得性Vane型VRE的报道。对VanA型、青霉素敏感或低耐药的非HLAR菌株，可用青霉素+庆大霉素。对VanB非HLAR的菌株，用替考拉宁+庆大霉素；同时有HLAR的菌株，用替考拉宁、新生霉素+喹诺酮类。对多重耐药的VRE菌，目前尚无有效的治疗方法，堪称超级细菌。

    4．由于屎肠球菌的耐药性明显强于粪肠球菌，而鸡肠球菌和铅黄肠球菌对万古霉素低水平天然耐药，因此，临床应要求微坐物实验室将肠球菌鉴定到种。

    1．对营养要求较高，在血平板上主要表现为α和γ溶血，需氧或兼性厌氧，触酶阴性。

    2．生物学形状为革兰阳性，成双或短链状排列的卵圆形球菌，无芽孢，无荚膜，部分肠球菌有稀疏鞭毛，在胆汁七叶苷培养基中生长并分解七叶苷，在含6.5%NaCI培养基中可以生长，此两点可与链球菌鉴别。

    微球菌属(us)

    本菌属包括藤黄微球菌(M. luteus)、玫瑰微球菌(M.roseus)、易变微球菌(M.varians)、西宫微球菌(M.nishinomiyaensis)、克氏微球菌(M.kristinae)、不动微球菌(M.sedentarius)、活动微球菌(M.ag-ilis)、盐生微球菌(e)等菌种。为条件致病菌，当机体抵抗力降低时感染本菌可致病，如引起脓肿、关节炎、胸膜炎等疾病。微球菌广泛存在于土壤、水及人类的皮肤和呼吸道，是临床标本中常见的污染菌。

    本属细菌为革兰阳性球菌，触酶阳性，营养要求不高，固体培养基上可产生不溶于水的黄色或红色色素。呋喃唑酮（lOOμg／片）耐药(6~9mm)，可与葡萄球菌鉴别。