常见临床标本的微生物学检验

    送检标本是否合格是制约临床实验室检验报告质量的首要因素。如果不能在合适的时间、合适的部位、用合适的方法采集适当的标本，并采用正确的方法保存、送检，准确、有价值的检验报告就无从谈起。这需要医生、护士、患者（及其家属）、检验工作者相互配合、共同努力。临床微生物学检验尤其如此。

    脑脊液( cerebrospinal flUld)

    正常人脑脊液中没有细菌、病毒等。

    1．在病理情况下，血脑屏障受到破坏，病原微生物及其产物进入脑脊液，引起中枢神经系统损害。此时在脑脊液中可检出病原微生物。脑膜炎分为急性和慢性，急性脑膜炎通常由化脓性细菌引起，慢性脑膜炎的病原体包括结核分枝杆菌、梅毒螺旋体、布鲁菌、钩端螺旋体等，症状至少持续4周。

    2．细菌性脑膜炎可由多种细菌引起，其中以脑膜炎奈瑟菌引起的流行性脑脊髓膜炎最多见，有的呈爆发型，病情严重，病死率高，多发年龄在5~29岁，主要临床表现为高热、头痛、呕吐、皮肤瘀点及颈项强直等脑膜刺激征，脑脊液呈化脓性改变。本病属乙类传染病，接诊医师及微生物室人员应及时填写传染病卡并按规定及时上报。肺炎链球菌引起的化脓性脑脊髓膜炎主要见于老年人和 婴幼儿，也可见于其他年龄段，常继发于肺炎链球菌性肺炎兼有败血症的病程中，也可继发于中耳炎、乳突炎、鼻窦炎，还可继发于颅脑外伤、颅骨骨折或脑外科手术后。多次发作的复发性脑膜炎的病原菌常为肺炎链球菌。临床表现多是在原发疾病的基础上有高热、头痛、呕吐、嗜睡、昏迷，以及颈项强直、凯尔尼格征阳性等脑膜炎症状。葡萄球菌和链球菌性脑膜炎多为继发性，前者多继发于败血症、局部病变和损伤等，临床上少见；后者多继发于耳鼻喉感染，尤以乳突炎和中耳炎多见。在3个月~5岁儿童的细菌性脑膜炎中，最常见的致病菌是流感嗜血杆菌，占50%以上，病死率约为50%。

    并常有上呼吸道感染的症状，可在数小时内突然的、或数天后逐渐地发展为脑膜炎，其症状与其他细菌性脑膜炎相似。李斯特菌病的病原体是产单核细胞李斯特菌，约3/4的患者临床表现为化脓性脑膜炎的症状，不同的是脑脊液中多以单核细胞为主。

    3．脑部外伤、神经外科手术和脊髓麻醉等引起的脑膜炎，病原菌通常为大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯菌、枸橼酸杆菌、不动杆菌和肠球菌。脑脊髓分流术所致脑膜炎约有75%为表皮葡萄球菌感染。腰椎穿刺、小脑延髓池穿刺等情况下发生的脑膜炎（接种性脑膜炎），常为铜绿假单胞菌经医疗器械进入髓腔所致。

    4．厌氧菌一般不引起脑膜炎，通常不要求做脑脊液的厌氧菌培养。但是，对脑脓肿、硬膜下积液及硬膜外脓肿应做厌氧菌培养。

    多达85%的脑脓肿可发现厌氧菌，常见病原菌有类杆菌属、梭状杆菌属、放线菌属、韦荣球菌属和消化链球菌属的细菌，有时可查及厌氧菌和需氧菌（主要是金黄色葡萄球菌和链球菌）的混合感染。

    5．下列情况的脑脊液标本需做分枝杆菌检测：来自获得性免疫缺陷综合(AIDS艾滋病)患者；脑脊液淋巴细胞增多；脑脊液葡萄糖值或蛋白质的值异常。

    6．隐球菌性脑膜炎的病原体是新型隐球菌，患者死亡率较高，即使在正规抗真菌治疗（推荐使用两性霉素B配合氟胞嘧啶）中病 死率仍高达25%~30%，存活者的复发率为10%～25%，且有近一半患者留有后遗症。多见于艾滋病以及免疫功能低下、患有自身免疫性疾病等的患者。

    7．病毒性脑膜炎是指由急性病毒性感染累及到脑脊髓膜的一种临床综合征，主要临床表现为发热、头痛和脑膜刺激征，脑脊液检查为无菌性炎症改变。可由多种病毒引起，主要有肠道病毒中的柯萨奇病毒、埃可病毒和肠道病毒70.71血清型，虫媒病毒中的日本脑炎病毒和森林脑炎病毒，疱疹病毒中的单纯疱疹病毒、水痘一带状疱疹病毒、巨细胞病毒和EB病毒，呼吸道病毒中的2型和3型副流感病毒、流感病毒、腺病毒、腮腺炎病毒、风疹病毒和麻疹病毒，以及淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒、人类免疫缺陷病毒等。本病多数为良性、自限性过程，临床过程通常较短且患者预后好，但少数抗体缺乏患儿的肠道病毒脑膜炎易进展为脑实质受累的脑膜炎，病死率可高达1 0%~74%。限于目前实验室检测技术，引起病毒性脑膜炎的许多病毒还难以从临床标本中检测出。

    1．脑脊液通常收集到3支试管内，第3管作培养，以减少皮肤污染的机会。

    2．脑脊液采集后，置于无菌试管中，15分钟内送实验室，绝不可冷藏。

    3．每种检验需要最小量：细菌培养≥Iml，真菌培养≥2ml，抗酸杆菌培养≥2ml。

    1．革兰阳性菌：肺炎链球菌、B群链球菌、A群链球菌、消化链球菌、结核分枝杆菌、产单核李斯特菌、炭疽芽孢杆菌、葡萄球菌。

    2．革兰阴性菌：脑膜炎奈瑟菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、卡他布兰汉菌、类杆菌、不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌。

    3．病毒：乙型脑炎病毒、柯萨奇病毒A、柯萨奇病毒B、脊髓灰质炎病毒、新肠道病毒68~71型、狂犬病毒。

    4．真菌及其他：新生隐球菌、白假丝酵母菌、钩端螺旋体。

    血液及骨髓(blood and bone marrowl)

    正常人血液及骨髓中没有细菌、病毒等。

    1．正常人体的血液和骨髓内是无菌的。当人体局部感染向全身播散和出现全身感染时，血液中可出现细菌，依程度不同分为菌血症、败血症或毒血症、脓毒血症。当细菌侵入骨髓可引起严重的骨髓炎。

    2．由疖、痈、脓肿、烧伤创面及呼吸道感染等原发病灶继发的菌亦症，病原菌多为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和凝固酶阴性葡萄球菌，此类菌血症常可引起迁延性损害，并发心内膜炎等。

    3．由泌尿生殖道、消化道和腹腔感染等原发病灶继发的菌血症，病原菌多为肠球菌，此菌可对多种抗生素耐药，病情较重，且易并发心内膜炎等。

    4．机体免疫功能低下的病人常可出现革兰阴性杆菌引发的菌血症。

    5．使用抑制细菌细胞壁合成的抗生素药物后，常可发生L型细菌引发的菌血症，常见L型菌有葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、沙门菌、克雷白杆菌、结核分枝杆菌和布氏杆菌等。

    6．肝硬化、糖尿病、尿毒症、恶性肿瘤和新生儿易发生厌氧菌败血症，病原菌多为脆弱拟杆菌、厌氧球菌等。

    7．机体抵抗力低下的菌群失调患者可发生真菌性败血症，病原菌有念珠菌、曲霉菌和毛霉菌，此症常可播散累及肝、肺和心内膜等。

    8．ICU应用免疫抑制药物、气管切开、各种导管插管、透析疗 法、器官移植等诊治措施的重症患者及具有严重基础性疾病的老年患者可发生医院感染菌血症，此类病人感染常非常严重，又因医院感染多为耐药菌，情况复杂疗效差。

    9．采血指征：对入院的危重患者未进行系统性抗生素治疗时，应及时进行血液培养，患者出现以下临床表现时可作为采集血培养的重要指征：

    (l)发热(≥38℃)或低体温(<36℃)。以间歇弛张热多见，革兰阴性杆菌，如大肠埃希菌引起的感染可见双峰热。

    (2)寒战。

    (3)白细胞增多(>lOx10^9/L)，特别是伴有“核左移”。

    (4)粒细胞减少(成熟的多形核白细胞<lx10^9/L)。

    (5)血小板减少。

    (6)皮肤、黏膜出血：常见于溶血性链球菌感染的菌血症，伤寒病人第4~10天可出现玫瑰疹，斑疹伤寒第4~6天可出现暗红色斑丘血疹。

    (7)昏迷：严重毒血症可致昏迷或休克。

    (8)多器官衰竭。

    (9)血压降低。

    (10)呼吸加快。

    (II)肝脾肿大：常见于革兰阴性杆菌败血症的原发病灶在肝胆系统的患者。

    (12)关节疼痛。

    (13)老年菌血症患者可能不发热或不低体温，如伴有身体不适、肌痛或卒中，可能是感染性心内膜炎的重要指征。

    IO-局部感染：

    (1)如脑膜炎、心内膜炎、肺炎、肾盂肾炎、腹腔内脓肿及烧伤等。

    (2)血液病：如白血病、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症等，以 及恶性肿瘤，尤其是淋巴瘤及多发性骨髓瘤。

    (3)长期输液和介入性治疗患者。

    (4)血液透析患者。

    (5)重症监护室(ICU)的患者。

    (6)获得性免疫缺陷综合征（艾滋病）患者。

    1．防止皮肤寄生菌或环境微生物引起的污染是血培养的关键问题。即使在理想的消毒条件下，仍有3%~5%血培养中混有污染菌，它们来源于皮肤（表皮葡萄球菌、痤疮丙酸杆菌、梭杆菌属、类白喉杆菌）或环境（革兰阳性芽孢杆菌、不动杆菌属）。这些微生物有时能致病。对于两次不同部位血培养生长同一种微生物，微生物快速生长(<48h)等情况下可考虑是感染。文献报道的病例回顾性调查分析显示：1995~1999年血中分离的70例凝固酶阴性葡萄球菌，入院48h内检出者39.3%(24例)为污染菌，48h后检出的9例100%为污染菌。结果提示血培养中凝固酶阴性葡萄球菌污染率较高。因此，采血前严格执行消毒程序非常重要，应对临床护士做专门的、严格的培训。

    2．留取血培养标本时，为防止皮肤寄生菌污染，可使用消毒剂（碘酊或碘伏）对皮肤进行严格仔细的消毒处理，最大限度地降低皮肤污染。皮肤消毒严格按以下三步法进行：170%乙醇擦拭静脉穿刺部位待30s以上。2用一根碘酊或碘伏棉签消毒皮肤，1%~2%碘酊作用30s或10%碘伏作用60s，从穿刺点向外以1.5~2cm直径画圈进行消毒。370%乙醇脱碘（碘仿“iodophon”不用酒精脱）。严格执行三步消毒后，可行静脉穿刺采血。注意：对碘过敏的患者只能用70%乙醇消毒，消毒60s，待穿刺部位乙醇挥发干燥后穿刺采血。最后，将注射器针头在乙醇灯火焰上烧灼后再注入培养瓶中或更换注射器针头后再注入培养瓶中。

    3．采血数量和时间大多数学者主张，24小时内血培养3次 以上，阳性结果并没有明显增加。在已确诊的败血症病例中，从3次血培养中发现微生物的累积率为99%或更高。在体温升高时进行血培养是理想的，因为这个时间血循环中微生物的浓度最高，由于体温升高通常不能预知，一般推荐常规血培养至少应间隔1小时，从不同静脉穿刺位置获得血标本。正常情况下的防御机制从血循环中清除细菌大约需要30min的，因此，至少间隔1h的连续静脉穿刺所获得的阳性血培养结果证明是真正的败血症，而不是菌血症。

    4．采血时间关系到血培养的成功与否。对间歇性寒战，应该估计寒战或体温高峰时间，在其到来之前采血，因为细菌进入血流与寒战发作通常间隔th，由于细菌很快会从血流中清除，发热时血液中可能已没有细菌。但实际上，血培养通常在寒战或发热后进行，这也是某些临床实验室血培养阳性率低的原因之一。当预测寒战或高热时间存在困难时，应在寒战或发热时尽快抽血培养。另外，采集血培养都应该在使用抗生素之前进行，用过抗生素治疗可能导致血培养结果阴性，微生物延迟生长更为常见。目前很多种血培养瓶中加入了树脂或活性炭等以吸附血液中的抗生素，也仅是部分解决了这一问题。对已应用抗生素且病情不允许停药的患者也应在下一次用药之前采血。

    5．采血量每个培养瓶抽取的血量是10～20mL．送检时要注意保温(25—37℃)，切忌冷冻保存。

    1．革兰阳性菌：金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎链球菌、B群链球菌、A群链球菌、肠球菌、结核分枝杆菌、产单核李斯特菌、**加德纳菌。

    2．革兰阴性菌：脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、卡他布兰汉菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌、肠杆菌、变形杆菌、沙雷菌、沙门菌、不动杆菌、嗜肺军团菌、嗜血杆菌。

    3．厌氧菌：类杆菌、产气荚膜梭菌。

    4．病毒：乙型脑炎病毒、柯萨奇病毒A、柯萨奇病毒B、脊髓灰质炎病毒、新肠道病毒68~71型、狂犬病毒。

    5．真菌及其他：念珠菌、曲霉菌、隐球菌、球孢子菌。

    尿液(urine)

    正常人尿液无菌。

    1．泌尿道感染包括尿道炎、膀胱炎、肾盂肾炎和无症状的菌尿症等。泌尿系统感染的发病率高，彻底治愈率低。上尿路感染主要是肾盂肾炎，下尿路感染主要为尿道炎和膀胱炎，上、下尿路感染往往并存，发生在任何部位的感染灶如不能早期发现和及时治疗，病变迟早都会侵犯整个系统，一部分病例反复发作能引起肾脏进行性损害，甚至发生尿毒症或肾性高血压，因此对泌尿系统感染必须予以足够的重视。

    2．单有细菌侵入泌尿系统不一定引起感染，常同时伴有其他危险因素，如先天性泌尿系畸形、尿路梗阻、代谢性疾病、尿路的器械检查、输尿管逆流、尿路结石等。

    3．泌尿道感染常见病原菌：60%~80%为革兰阴性杆菌，其中以大肠埃希菌最为常见，占70%以上，其次为变形杆菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌、肠杆菌、沙雷菌、产气肠杆菌、沙门菌等。20%为革兰阳性菌，其中以肠球菌多见，其次为葡萄球菌、链球菌、结核分枝杆菌，少数为厌氧菌等。支原体、衣原体、真菌感染呈上升趋势。

    4．钩端螺旋体引起的钩端螺旋体病能造成多器官广泛损伤，其主要累及肾小管，严重者可有急性肾小管坏死。在发病后第2周起至恢复后一段时间内，尿中钩体检出阳性率较高。引起非淋菌性尿道炎(NGU)的主要病原体是解尿脲原体(Uu)、人型支原体(Mh)和生殖道支原体(Mg)。引起尿路感染的病毒常为单纯疱疹病毒和巨 细胞病毒。溶血性尿毒症综合征(HUS)的病原体可为多种病毒，最常见的是肠道病毒属中的柯萨奇病毒和埃可病毒，其他病毒有流感病毒、鼻病毒、腮腺炎病毒、EB病毒等。

    5．正常人尿液是无菌的。但尿道口正常情况下存在多种细菌，主要是凝固酶阴性葡萄球菌，其次是肠球菌、类白喉棒状杆菌、枯草芽孢杆菌、微球菌、大肠埃希菌、变形杆菌、卡他布兰汉菌等，采用非侵入手段采集尿标本时易被污染。同时，这些细菌又是尿路感染中常见的病原菌。因此，一方面，尿液标本的采集必须严格无菌操作；另一方面，定量培养、菌落计数是必要的，以便将共生菌与潜在的病原菌区分开。

    (1)每毫升尿液细菌数少于10^4时可能没有尿路感染，但如果尿液是通过膀胱穿刺直接来源于膀胱，每毫升细菌数少于10^4时也有临床意义； (2)若每毫升尿液中细菌数目为10^4~10^5且患者没有症状，则应重复检测1次，如果2次定量培养结果相同，则有临床意义； (3)若每毫升尿液中细菌数目为10^4~10^5，患者有尿路感染症状，尿液中只存在1种或2种细菌，则有临床意义； (4)若每毫升尿液细菌数多于10^5，且只存在1种或2种细菌，则有临床意义，包括无症状的女性患者。

    (5)有3种以上细菌生长时应考虑污染，重新留取标本。

    临床标本采集、处理的注意事项

    1．下列情况可影响定量培养的结果，需要临床医生、护理人员综合考虑：

    (1)在应用了对病原菌低敏感性的抗菌药物、高尿酸浓度、高渗透压、尿液pH失常(pH在5.0以下或8.5以上)等情况时，虽有感染存在，但尿液能抑制细菌繁殖，使细菌数减少； (2)患者因大量饮水、大量输液或应用利尿剂，而使尿液被过 度稀释；尿频时，膀胱内细菌停留时间短则细菌数少。

    2．任何方法采集尿液都应严格遵守在用药前进行，因为治疗中所用药物或其分解产物，绝大多数是通过尿液排泄，容易造成假阴性结果。

    3．一定要严格无菌操作，必要时导尿或膀胱穿刺留尿标本，也可在无菌操作下取尿道脓液或分泌物标本。

    4．通常收集晨起第一次尿液的清洁中段尿立即送检，不能立即送检的应冷藏保存，否则尿中病原菌可在室温中增殖而影响细菌计数的正确性。但用于病毒分离培养的尿标本不能经低温保存，必须新鲜接种培养。

    5．尿液标本中不得加防腐剂及消毒剂，否则会影响检出的阳性率。

    1．革兰阳性菌：金黄色葡萄球菌、腐生葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌、链球菌属细菌、棒状杆菌属细菌、分枝杆菌属细菌。

    2．革兰阴性菌：淋病奈瑟菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌、沙雷菌、沙门菌、假单胞菌属细菌。

    3．真菌：念珠菌。

    上呼吸道标本(upper respiratory tract specimens)

    正常人的上呼吸道中有许多共生菌存在。

    1．上呼吸道通常指的是口咽部和鼻咽部，由于中耳通过咽鼓管连接后咽部，因此也将其归为上呼吸道的一部分。正常人的上呼吸道有许多常居菌寄生，主要有a溶血性链球菌、奈瑟菌属、表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、嗜血杆菌、类白喉棒状杆菌以及大量的厌氧菌。在正常情况下，这些细菌是不致病的。但在机体全身或局部抵抗力减低或其他外因影响下，它们可以致病，并可以侵入下呼吸道引起感染。因此，在上呼吸道标本的微生物学检验中，几乎每一份鼻、咽、喉拭子都是有菌的，分离出来的病原微生物是否与疾病有关，需要临床医生和微生物学检验人员共同根据病原微生物的特点及其检出数量、患者的临床症状等各方面综合分析，作出正确判断。

    2．急性咽炎是上呼吸道最常见的感染。主要有三种病原：A群链球菌、病毒及白喉杆菌。除培养外，目前有许多用于快速检测A群链球菌的成品试剂，如酶免疫分析法(EIA)、发光免疫法、分子生物学方法等。猩红热一般继发于A群链球菌引起的上呼吸道感染，患者治疗前咽拭培养的阳性率可高达97.9%。白喉杆菌大多在儿童中引发感染，表现为蓝白色或灰色的膜覆盖咽后部，伴有下部及周围组织水肿，从而区别于急性链球菌性咽炎（火红的咽喉）o最常见的是病毒感染，常由腺病毒、EB病毒、柯萨奇A病毒引起。应用免疫荧光技术及酶联免疫吸附测定(ELISA)方法检测患者鼻咽分泌物细胞内的病毒抗原，可获得早期快速诊断。还可取患者急性期和恢复期的双份血清标本进行补体结合抗体或中和抗体检测，抗体滴度有4倍以上升高时，提示为近期感染，有助于诊断。

    3．急性细菌性鼻炎、鼻前庭炎、鼻腔疖肿、鼻中隔脓肿、鼻窦炎等的主要病原菌是金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，铜绿假单胞菌、脑膜炎奈瑟菌也可致鼻窦炎。慢性鼻窦炎多数为厌氧菌和需氧菌混合感染所致。

    4．咽拭子标本有助于确定会厌炎的病原体，多是由流感嗜血杆菌b型引起，也可由金黄色葡萄球菌或肺炎链球菌引起。病程进展快的蜂窝组织炎有可能引起气道阻塞。

    5．寄生于口咽部的草绿色链球菌是亚急性细菌性心内膜炎最常见的病原菌。医院感染引起的支气管炎或肺炎，常为寄殖于咽部的肺炎克雷伯菌、产气肠杆菌等肠杆菌科细菌所致。流行性脑脊髓膜炎带菌者的鼻咽拭子中可分离出脑膜炎奈瑟菌，主要用于带菌者调查。

    6．百日咳是一种急性呼吸道感染性疾病，由百日咳鲍特菌引起，在无免疫力的婴幼儿病情尤为严重。发病初期，患者鼻咽拭子培养的细菌检出率最高。

    7．急性坏死性溃疡性咽峡炎、扁桃体炎的病原体是奋森螺旋体和梭杆菌，这两种病原体寄生于正常人口腔齿龈部，属条件致病菌，当机体抵抗力下降，如局部组织损伤，维生素A、维生素C等缺乏或严重感染时，大量繁殖，协同致病。因此通常出现在口腔卫生不好的成年人及患有严重基础疾病的患者。此病多伴有败血症，因此应同时考虑做血培养。

    临床标本采集、处理的注意事项

    1．痰液标本的采集应尽可能在应用抗生素前留取标本。

    2．标本采集是否合格直接影响到检验结果的正确性。以清晨为好（多数患者清晨痰量较多，且含菌量也多），先用盐水或凉开水漱口3次（包括咽部），气管深部咳痰，为防止气管壁分泌物污染，弃第一口痰，留取第二口痰。如果痰液标本不易留取，可使用气管或支气管直接吸出法采集标本。采集的标本应立即送检，不能及时送检时应冷藏起来。

    3．厌氧菌培养的标本应取气管吸出物，不可用痰液做厌氧菌培养。

    4．采集咽喉标本的正确方法：明亮的光线从检查者的肩膀上方照射进张开的口腔，让患者深呼吸，然后发“啊”音，用压舌板轻轻压舌，用拭子来回刮擦咽后部（注意不要接触到口腔和舌黏膜）。

    收集标本后，拭子放入无菌管中立即送检，尽量缩短标本采集与处理之间的时间，防止标本干燥。如不能在4h内处理标本，应将拭子放至运送培养基中送检。

    1．革兰阳性菌：金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、A群 链球菌、肺炎链球菌、分枝杆菌属细菌、白喉棒状杆菌、炭疽芽孢杆 菌。

    2．革兰阴性菌：脑膜炎奈瑟菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、 类杆菌、流感嗜血杆菌、不动杆菌、肠杆菌、军团菌、百日咳鲍特菌、 铜绿假单胞菌、肺炎衣原体。

    3．真菌：念珠菌、放线菌、梭形杆菌、奋森螺旋体。

    下呼吸道标本(lower respiratory tract specimens)

    正常人的下呼吸道基本保持无菌状态。

    1．下呼吸道标本主要用于确定肺炎病因。肺炎有70%~80%是 由细菌所引起。其中，社区获得性肺炎最常由肺炎链球菌引起，四 季皆可发生，诱因有受凉、淋雨、疲劳、醉酒等。痰直接涂片可见革 兰阳性双球菌，在白细胞内意义更大。有条件的实验室可测定肺炎 链球菌的荚膜多糖抗原。患者咳出粉红色或铁锈色黏痰，是肺炎链 球菌感染的临床特征之一，这种标本肺炎链球菌的检出率较高。葡 萄球菌性肺炎多为金黄色葡萄球菌引起，大多继发于病毒性肺部 感染后或由血行播散所致，婴幼儿多见。流感嗜血杆菌引起的肺炎 占12%~15%，多发生在4个月至4岁的婴幼儿，免疫功能受损的 大龄儿童和成年人同样易感。

    2．在我国，医院获得性肺炎（简称医院内肺炎）在院内感染中 发病率居第一位，死亡率也居首位。医院内革兰阴性杆菌或葡萄球 菌的口咽部寄殖似乎是发生医院内肺炎的前提，口咽部细菌的吸 人在肺炎的发病机制中占最重要的地位。此外，患者仰卧位、胃食 管反流、鼻胃管留置、气管插管或气管切开均可增加口咽部病原菌 的寄殖和肺炎的发生。医院内肺炎多发生于老年、体弱、原有慢性 基础疾病、长期使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗、胸腹部手 术后、应用呼吸治疗仪器等的患者，临床表现常不典型，不易及时诊断，加上患者免疫防御功能低下，近年来致病性微生物的增加及其耐药性的改变，给医院内肺炎的防治带来许多困难。医院内肺炎的常见病原菌中一半以上是革兰阴性杆菌，主要有铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、沙雷菌属和肠杆菌属、不动杆菌属、流感嗜血杆菌等。革兰阳性菌则主要是金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等。据国外文献报道，厌氧菌感染约占医院内肺炎的30%，尤其是在老年、患有食管反流、留置鼻胃管和易致误吸的患者中发生率高。

    3．从痰液中检出嗜肺军团菌、结核分枝杆菌、放线菌及奴卡菌具有重要临床意义，是确定诊断和治疗的依据。

    4．肺部真菌病可由多种真菌引起，最为常见的是白色假丝酵母菌和曲霉菌，曲霉菌中主要为烟曲霉菌，少数为黄曲霉菌、土曲霉菌及黑曲霉菌等，其次是新型隐球菌和毛霉菌，而芽生菌、孢子丝菌、组织胞浆菌及球孢子菌较少见。

    5．支原体肺炎又称原发性**型性肺炎，是由肺炎支原体引起，发病率以青少年最多，占各种肺炎的10%~20%，或占非细菌性肺炎的1/3以上，有80%的慢性支气管炎患者合并肺炎支原体感染。从患者痰液中分离出肺炎支原体可明确诊断，但由于培养条件苛刻，所需时间较长，临床实验室常采用血清学检查等方法，有助于早期诊断。衣原体也是呼吸道的重要致病菌。沙眼衣原体可引起婴幼儿的呼吸道疾病，肺炎衣原体可在所有年龄段致病，但多是幼儿和老年人易感。鹦鹉热衣原体常存在于鸟粪中，在某些有观赏鸟类习惯的地区，约lO%以上的肺炎是由鹦鹉热衣原体引起。

    6．急性呼吸道感染可由多种病毒引起，其中绝大部分累及上呼吸道，但下呼吸道也可受累，特别在年轻人群中。在非细菌性肺炎中，病毒感染占25%~50%。最常见的为流行性感冒病毒，其他为副流感病毒、鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒和某些肠道 病毒，如柯萨奇病毒、埃可病毒等，在婴幼儿肺炎和细支气管炎中常见呼吸道合胞病毒。

    临床标本采集、处理的注意事项

    1．病人预先用水漱口，立即留取标本，污染口咽部细菌的数量可减少，防止唾液污染下呼吸道分泌物标本是困难的，痰少的病人可通过正压呼吸器装置用喷雾盐水诱导。通过正压呼吸器可以有效地获得下呼吸道更有代表性的标本。

    2．以下情况需经气管吸出痰液：

    (1)病人虚弱而不能自行咳出痰液标本；

    (2)常规痰液标本不能发现临床细菌性肺炎的致病菌；

    (3)可疑一种厌氧菌的肺部感染。

    1．革兰阳性菌：肺炎链球菌、A群链球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧球菌、结核分枝杆菌、白喉棒状杆菌、放... -->>
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